Usage de drogues, sexualité, transmission du virus VIH,
hépatites B et C et réduction des risques en prison
à travers le monde


 

SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE POUR LE VIH
ET LES HEPATITES B ET C EN PRISON

Données de prévalence/incidence

Selon le pays ou le système carcéral considéré, les données de prévalence d'infection transmissibles sont, à moins d'être inexistantes, obtenues soit de manière exhaustive mais contraire à l'éthique (dépistage systématique à l'entrée, voire à la sortie de prison), soit avec un risque de biais et de sous-estimation mais dans le respect et la protection de la personne (produites à la demande ou sur la base d'un dépistage volontaire). D'après Farrell et Strang [1], il y aurait par exemple une sous-estimation très importante du taux de séropositivité dans les prisons anglaises : 58 cas officiellement déclarés en 1991 alors qu'au moins 10% des 4 500 UDIV incarcérés dans les prisons anglaises (10 % de la population carcérale), seraient séropositifs au VIH. Selon les mêmes auteurs, la mise en place d'un dispositif de dépistage anonyme avec pré et post counselling au sein de la prison de Bristol a révélé 24 séropositivités chez les détenus contre 2 notifiées par les autorités pénitentiaires.

En tout état de cause, on peut penser que les données de prévalence/incidence du VIH, VHB, ou VHC obtenues à l'occasion des enquêtes épidémiologiques, effectuées de plus en plus fréquemment pendant ou après l'incarcération, sont, du fait de l'anonymat et de la confidentialité garantis par les chercheurs, à la fois les plus fiables (meilleure participation) et les plus conformes à l'éthique médicale.

Ainsi, le [tableau I], construit à partir des données d'enquêtes épidémiologiques les plus récentes [2] [8], montre que les taux de prévalence du VIH en prison varient entre 1% et 34% selon les pays et les études, et qu'ils sont constamment supérieurs aux taux observés en population générale. Ces prévalences plus élevées du VIH en prison (rapport allant de 1 à 300 selon les pays) traduit presque toujours une sur-représentation des usagers de drogues parmi les détenus (40% en moyenne), sous population dont les taux de prévalence du VIH (et de VHC) sont encore plus importants que chez les autres détenus : le VIH serait présent chez 40% des UDIV à la prison des Baumettes en France en 1994 [9], et le taux de séropositivité globale au VIH de 33.6% dans les prisons espagnoles serait dû aux 35% d'UDIV qui y sont détenus[4]. Une étude réalisée dans la prison de femmes de Vechta [11], en Basse-Saxe (Allemagne), portant sur 1032 dossiers médicaux (1/3 d'UDIV), a montré des différences significatives entre taux de prévalence HIV chez les UDIV (4.9%) et les non-UDIV (0.5%).

Cette tendance, qui est aussi avérée avec le VHB et le VHC, semble plus marquée encore chez les femmes incarcérées, où la proportion des UDIV parmi les détenues est souvent supérieure à celle des UDIV chez les détenus hommes. Une étude [12] conduite dans un centre de détention de Québec (Canada) montrait que la prévalence VIH était 3,5 fois plus élevée chez les femmes (9/119 dont 7 UDIV) que chez les hommes (11/499, tous UDIV).

Les Virus de l'Hépatite C (VHC) et de l'Hépatite B (VHB), dont les prévalences dans les prisons varient respectivement de 4 à 60 % et 4.4% à 75 % [tableau I], semblent également beaucoup plus répandus chez les UDIV incarcérés (que chez les non-UDIV incarcérés, ou les UDIV non incarcérés ou la population générale).

Une étude menée par Croft, de mars à septembre 94, dans la prison de Victoria en Australie [13] montre que 92% des 51 UDIV interrogés (représentatifs des UDIV incarcérés, qui constituent globalement 46% de la population de cette prison) sont séropositifs au VHC. Toujours en Australie, à Sydney, 37% des 408 entrants de sexe masculin testés lors de l'étude de Butler [14] sont séropositifs au VHC (31% au VHB), ce qui représente une prévalence VHC de 66% chez les UDIV incarcérés (prévalence VHB de 43%). En France, où la prévalence du VHC chez les UDIV non incarcérés est estimée à 70%, l'infection au VHC a été retrouvée chez 26% des détenus au centre pénitentiaire des Baumettes, plus exactement chez 91 % des UDIV contre 7% des non-UDIV [15] et la prévalence des anticorps anti-HBs a été estimée à 28% soit 5 fois plus qu'en population générale [53]. L'étude réalisée à la prison de Vechta [11] faisait état de taux de prévalence VHC de 75% chez les UDIV (vs 3% chez non UDIV) et de prévalence VHB de 78% (vs 12% chez non UDIV).

Une autre étude portant sur 3627 entrants en prison à Victoria [16], Australie, (dont 46% ayant des antécédents d'UDIV, soit un peu moins d'un homme sur deux et un peu plus d'une femme sur trois) sur une période de un an (oct. 92 - sept 93) a montré que 39% étaient séropositifs au VHC (64% chez les UDIV). Les auteurs ont pu suivre en particulier 327 entrants pour lesquels ils disposaient d'informations suffisantes. Avant une première libération, 180 d'entre eux avaient été testés négatifs pour le VHC. 10 de ces 180 VHC négatifs, re-testés à l'occasion d'une réincarcération pendant l'étude, étaient devenus entre temps séropositifs au VHC. Les auteurs ont ainsi pu estimer un taux d'incidence au VHC, en tenant compte des durées d'exposition variable entre la sortie et la ré-entrée en prison de chaque détenu ayant séroconverti au VHC. Ce taux, de 18.3% Personne-Année (41% PA chez les UDIV), amène les auteurs à conclure que le VHC, tout comme le VHB dont le taux d'incidence estimé avec la même méthode s'élève à 12.6% Personne-Année (21% PA chez les UDIV), se propagent d'autant plus rapidement parmi les UDIV de Victoria qu'ils s'agit de sujets jeunes (< 30 ans) ayant des antécédents et/ou des risques d'emprisonnement.

En Angleterre et au pays de Galles enfin, 8% des détenus seraient porteurs d'anticorps contre le VHB, ce qui représenterait un taux de 18% chez les UDIV incarcérés [5].

Cas documentés de transmission de ces virus en prison

Quelques études épidémiologiques ont déjà mis en évidence l'existence de cas de transmission du VIH, du VHB et du VHC en prison. La plus importante a sans doute été réalisée dans la prison de Glenochil, (Ecosse) au décours de l'investigation d'une épidémie d'hépatites B symptomatiques survenues de janvier à juin 1993 parmi plus d'une dizaine de détenus [17], [18]. Les auteurs ont montré que 43% des UDIV incarcérés à ce moment-là s'étaient injectés de la drogue. Sur 27 de ces usagers actifs en prison qui ont accepté d'être testés avec 135 autres détenus, 12 étaient séropositifs, dont au moins 8 après contamination dans l'enceinte de la prison lors du partage du matériel d'injection (quasi-systématique à Glenochil) pendant le premier semestre 1993. Dans ce "cas d'école", il est fort probable qu'un sujet s'étant contaminé peu de temps avant son incarcération (virémie importante, infectivité maximale) ait transmis le virus à d'autres détenus.

L'étude réalisée à la prison de Vechta [11] a permis de dater et de documenter la séroconversion de 41 détenues dont il s'avéra finalement que la moitié ne pouvait s'être contaminée qu'en prison.

Ailleurs, dans une prison de l'état du Maryland, des chercheurs [19] ont comparé les résultats sérologiques de deux séries de tests VIH, réalisés successivement entre 1985 et 1987, sur 422 détenus continûment incarcérés pendant cette période. Il s'est avéré que 2/422 avaient séroconverti durant leur incarcération, suite à une contamination survenue en prison (incidence annuelle de 0.41%). Dans une autre prison américaine de l'état de l'Illinois, sur 2300 détenus séronégatifs suivis sur une période de 1 an [20], 7 ont séroconverti au VIH durant leur incarcération (taux de séroconversion VIH en prison de 0.3%). Certaines autres études de ce genre réalisées dans divers autres Etat d'Amérique révèlent des taux de séroconversion intra-carcérale avoisinant les 0.5%. Ailleurs encore aux Etats-Unis, des auteurs [21] ont identifié 18 cas de contamination et de séroconversion VIH en prison chez des détenus purgeant de longues peines et continûment incarcérés.

Enfin, certains chercheurs [22] pensent que l'épidémie de VIH parmi les UDIV de Bangkok, Thaïlande, pourrait avoir comme point de départ la prison, où les premières contaminations VIH par partage de matériel ont du se produire tout en y restant cantonnées jusqu'à l'amnistie Royale de 1988. Cinq années après cette vague de libération d'UDIV incarcérés, un demi millions de Thaïlandais étaient porteurs du VIH.

En tout état de cause, il est nécessaire de poursuivre et de faciliter les investigations épidémiologiques en prison, compte tenu du peu d'études documentées sur les cas de transmission du VIH en prison (moins d'une soixantaine) et de la réalité du risque de transmission.

 
   Comportement à risque


Mise à jour le 21 janvier 1998 Edition : Denis COULOMBIER d.coulombier@invs.sante.fr
Webmestre : Lionel PLENEL webmestre@invs.sante.fr


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