Usage de drogues

Usage de drogues, sexualité, transmission du virus VIH,
hépatites B et C et réduction des risques en prison
à travers le monde


 

COMPORTEMENT A RISQUE EN PRISON

Les prisons étant des institutions très différentes selon les pays, la population carcérale et les conditions d'incarcération variant d'une prison à l'autre au sein d'un même pays, il faut être prudent dans l'interprétation et la comparaison des données issues des diverses études.

Pratiques et risques liés à l'usage de drogue en prison

De nombreuses études internationales confèrent à l'incarcération un statut d'indicateur privilégié pour évaluer le niveau de risque de contamination VIH des UDIV. Selon une étude multicentrique réalisée auprès de 2330 UDIV appartenant à 12 pays d'Europe de 1989 à 1990 [23], les antécédents d'incarcérations sont ainsi significativement associés à un plus grand risque de contamination VIH (1,7) chez les UDIV. D'après des études menées en France [9], où 25 % des UDIV auraient des antécédents de détention, cette tendance serait même renforcée avec le nombre des incarcérations.

Kleber et Pant ont montré pour leur part que 60% des 2205 UDIV participant à une enquête menée en 1996 sur le tout le territoire allemand avaient été détenus au moins une fois depuis le début de leur carrière d'injecteur. La prévalence du VIH parmi l'ensemble des UDIV interrogés était de 17%, mais elle était significativement plus élevée chez les UDIV ayant déjà été incarcérés (17%) que chez les UDIV n'ayant jamais connu la prison (10%). Après avoir évalué l'importance de chacune des variables liées à la prise de risque, les auteurs ont même conclu que l'incarcération était sans doute l'indicateur le plus solide d'infection à VIH chez les UDIV allemands.

Cela peut aussi bien signifier que l'incarcération est un facteur de risque causal de contamination VIH, ou qu'elle est la traduction pénale de conduites à risque de toute sorte (sanitaires, sociaux) adoptées à l'extérieur par des UDIV déjà très marginalisés et possiblement déjà contaminés par le VIH.

Usagers, Usage et partage de drogue en prison

Selon une étude [4] portant sur 32 prisons de 17 pays européens en 1992 (n=215 854 détenus), il existe peu de données institutionnelles sur la prise de drogues en prison. Cependant, quelques études épidémiologiques réalisées en ou hors prison permettent de se faire une idée des pratiques de consommation et de partage (emprunt, prêt, don, location de matériel) pendant la détention. Ainsi, le tableau I indique que la proportion moyenne de toxicomanes incarcérés à un moment donné représenterait entre 20 et 40% de la population carcérale selon les pays et que si ces UDIV incarcérés renoncent pour la plupart à leur toxicomanie intraveineuse en prison, ceux d'entre eux qui y poursuivent des injections de drogue (entre 30 et 40 % des UDIV incarcérés, en moyenne) partageraient presque inévitablement le matériel d'injection (entre 65 et 75% des cas, voire plus).

Une étude multicentrique réalisée auprès de 612 UDIV berlinois en 1993 [24] montrait que 68% d'entre eux (418/612) avaient été incarcérés au moins une fois (18 mois en moyenne), et que la moitié de ces 68% avaient poursuivi un usage de drogues par voie intraveineuse en prison. Dans 75% des cas, ces usagers actifs en prison disaient avoir partagé le matériel d'injection, y compris ceux d'entre eux qui se savaient séropositifs. Les auteurs précisent toutefois que ces résultats ne sont pas extrapolables au reste des prisons allemandes compte tenu du fait que Berlin représente un haut lieu de concentration d'UDIV. Kleber et Pant dont l'étude est citée plus haut ont cependant montré que 67% des 1323 UDIV emprisonnés au moins une fois depuis le début de leur carrière d'injecteur déclaraient avoir continué à s'injecter en prison.

A partir d'une étude menée sur deux ans auprès de 1553 UDIV actifs du centre ville de Glasgow [25], Taylor montre de son coté que 51% d'entre eux avaient été incarcérés dans les 6 mois précédant leur participation à l'enquête, dont 8% disaient s'être injecté durant cette détention, avec partage du matériel pour la moitié d'entre eux. Toujours à Glasgow, 70% des 91 usagers fréquentant un des 2 PES de la ville et interrogés lors d'une étude se déroulant au mois de janvier 1990 [26] allèguent des antécédents d'incarcération, dont 11% déclarent avoir déjà partagé le matériel d'injection en prison, sciemment ou non : partage en présence d'autres UDIV, réutilisation seul ou à plusieurs d'une seringue ayant déjà été largement utilisé (de 5 à 100 personnes).

Dans une autre étude concernant 969 détenus en détention préventive à la prison de Liverpool [27], 16.4% (36/260) des UDIV incarcérés (27% des détenus) déclarent s'être injecté de la drogue en prison dont 20 ont partagé le matériel d'injection. Les auteurs relèvent une différence significative entre la part des UDIV incarcérés qui partagent le matériel d'injection à l'extérieur de la prison (31.5%) et celle des UDIV incarcérés qui partagent le matériel en prison (55%) et concluent que si l'incarcération entraîne une diminution des injections de drogues et du nombre des injecteurs encore actifs en prison, la probabilité d'être contaminé lors du partage de matériel est significativement plus importante pour les UDIV qui s'injectent en prison.

Moments à risque lors de l'incarcération

Les moments les plus à risque de contamination pour les VIH, VHB, VHC se situent durant les courtes peines d'incarcération [28] (détention préventive [16]) et dans l'immédiate post-libération [29]. Durant ces courtes peines, qui sont surtout liées à l'usage de drogue (sur-représentation d'UDIV, prévalence VIH plus élevée), les détenus ont souvent plus de visites autorisées que ceux purgeant de plus longues peines (> 18 mois), ce qui constitue autant d'occasions pour se procurer de la drogue [28].

Dans la prison d'hommes en détention préventive de Durwam (Pays de Galles), 548 sujets en attente de procès ont participé à une étude visant à déterminer la prévalence de la consommation d'alcool et de drogues illicites et à comparer les résultats avec ceux du dépistage médical systématique réalisé à l'entrée en prison [30]. 57% des détenus disaient consommer des drogues illicites avant leur incarcération (contre 24 % identifiés à l'entrée), 32% remplissaient les critères de dépendance alcooliques du DSM-IV (contre 19% à l'entrée), 71% requéraient des soins en rapport avec leur consommation de drogues ou d'alcool dont 36% de type symptomatique lié à un état de manque (contre 9% réellement identifiés et traités pour ce problème). Les auteurs concluaient que la prévalence de la consommation de drogues illicites était nettement sous-estimée à l'entrée, avec pour conséquence de laisser certains détenus dépendants dans l'alternative de continuer leur consommation de drogues en prison ou d'affronter le manque sans aucun soutien médical.

Ainsi, pour ces auteurs, l'insuffisance du dépistage médical effectué à l'entrée en prison pourrait participer, du fait de la sous-estimation quantitative et qualitative des problèmes d'addiction, à l'accroissement des pratiques à risques durant l'incarcération.

Entre février 1995 et janvier 1996, 3785 dosages urinaires de toxiques effectués auprès de détenus tirés au sort sur l'ensemble des prisons d'Angleterre et du Pays de Galles ont révélé une consommation intra-carcérale d'opiacés dans 9% des cas. En Ecosse, dans la prison de Saughton, à Edimbourg, sur les 123 détenus ayant répondu à un questionnaire d'étude sur l'usage de drogue et le VIH, 29 disaient s'être injecté de l'héroïne pendant leur détention dont les trois-quarts en partageant leur seringue. A partir des déclarations d'UDIV récemment libérés, Turnbull et Stimson ont retrouvé quant à eux une prise de drogue par voie intraveineuse dans 21 % des cas en 1991 [31] et 36% en 1993 [32].

Injection à risque en prison

Dans son étude sur les facteurs de risque de contamination par le VHB et le VHC dans la prison de Victoria (Australie), Crofts a tenté d'estimer un nombre annuel théorique d'injections compte tenu des données comportementales dont il disposait. A savoir que la moitié des UDIV de l'étude, considérés comme représentatifs des UDIV incarcérés en Australie, s'étaient injectés de la drogues en prison 5,5 fois en moyenne durant le mois précédent, et que tous avaient partagé leur seringue avec 1 à 4 autres détenus (sans savoir combien de fois cette seringue avait antérieurement été utilisée par d'autres UDIV -100 fois ?-). D'après Crofts, si la proportion global d'UDIV incarcérés dans cette prison est de 46% et que 45% d'entre eux continuent à s'injecter de la drogue en prison entre 2,7 et 5,6 fois tous les mois, alors entre 6 000 à 12 000 injections ont lieu chaque année dans des conditions de multiples partages et réutilisation du matériel (que 83% des UDIV disent désinfecter à l'eau de Javel contre 17% à l'eau).

Enfin, dans cette étude, la prison apparaît comme un réel facteur d'exposition aux infections plus qu'un révélateur de comportements à risque antérieurs, puisque 18% des UDIV de l'étude disent avoir partagé pour la première fois leur matériel en prison.

Une étude de type focus groupe [33], portant sur deux petits échantillons de détenus de la prison de New-York City (28) et d'ex-détenus de la prison d'état de New-York (22), a cherché à décrire les pratiques d'injection et les pratiques sexuelles en prison afin d'en estimer les risques. Il ressort des entretiens semi-directifs conduits auprès des 50 détenus et ex-détenus que la consommation de drogue est une pratique courante en prison. Les produits auxquels les détenus ont recours (colle à sniffer, cocaïne, Marijuana,..) leur sont fournis de l'extérieur par le biais du personnel pénitentiaire, des visites ou du courrier. Pour les injections, le matériel est presque toujours partagé par un nombre parfois considérable de personnes (dans cette étude et dans d'autres études canadiennes de ce type, plusieurs détenus parlent de "piquerie"). Il peut être également récupéré dans la poubelle de l'infirmerie ou être bricolé à partir d'éléments tubulaire d'ampoule électrique, d'embout de gonflage de ballon de basket, ou de stylo. L'eau de Javel, quand elle est utilisée, provient de l'extérieur (visite, personnels) ou des cuisines et des blocs sanitaires de l'établissement.

Initiation à l'injection en prison

Suite à l'épidémie de VIH survenue dans la prison de Glenochil, Sheila Gore a mené deux études épidémiologiques [34] sur deux prisons écossaises (Glenochil et Barnilie) dans le but de caractériser les pratiques d'injection en prison. D'après l'auteur, respectivement 25 % et 6% des UDIV à la prison de Glenochil et de Barnilie se seraient fait leur première injection en prison (18/72 et 20/319). Sheila Gore conclut que chaque année au sein des prisons d'Ecosse, plus d'une centaine d'individus commencent une carrière d'injecteur dans un contexte à haut risque de partage de matériel et de contaminations infectieuses.

Dans leur étude à la prison de Liverpool, Bellis et ses collaborateurs montrent de leur coté que pour 22 % des UDIV ayant consommé de la drogue en intraveineuse en prison, il s'agissait de la première injection (8/36).

Enfin, l'étude multicentrique européenne [35] à laquelle 729 prisonniers des prisons de cinq pays différents ont participé en 1996, montre que dans 3 prisons (Ecosse, Allemagne , Suède) respectivement 4, 12 et 15% des détenus ont déclaré que leur première injection de drogue avait eu lieu en prison.

Pratiques et risques sexuels en prison

L'activité sexuelle en prison semble constituer un facteur de risque moins important que l'injection en prison, même si, comparés à la population générale, les détenus libérés ont un plus grand nombre moyen de partenaires entre deux incarcérations [36]. Selon l'enquête multicentrique européenne, 1% à 2% des détenus (toutes peines confondues) déclarent avoir eu des relations anales au cours d'un séjour en prison [35]. Par ailleurs, certaines études font état de comportements homosexuels en prison chez des détenus qui s'identifient comme étant hétérosexuels, et Dolan évoque en particulier le cas d'hétérosexuels ayant eu leur premier rapport homosexuel en prison [38].

Cependant, des études [4] montrent qu'en Grande Bretagne (Angleterre et Pays de Galles), 20 à 30% des détenus purgeant des longues peines pourraient avoir des relations sexuelles à un moment ou à un autre de leur détention. L'ONUSIDA [4'] fait également état de taux de pratiques sexuelles bien supérieurs dans certaines prisons : ainsi à Rio de Janeiro, une enquête menée en 1993 a révélé que 73% des détenus masculins avaient eu des rapports avec d'autres hommes en prison. En Zambie, des chercheurs ont montré, en 1995, que 8.4% des détenus de la prison de Kamfinsa disaient avoir eu des relations anales durant leur incarcération. En Nouvelles Galles du Sud, une étude réalisée en 1994 a rapporté que 8 % des prisonniers avaient eu des relations sexuelles anales ou bucco-génitales en prison. Les rapporteurs ajoutent que le viol masculin n'est pas rare dans les prisons, et que dans ces conditions de recours à la force et de pénurie de préservatifs, les risques de transmission à VIH sont élevés.

Une analyse des enjeux sous-tendant le viol en prison [37] laisse entendre qu'une partie de ces rapports sexuels sous la contrainte auraient une symbolique de rapport de force ("instrument de hiérarchisation entre détenus", manière d'instaurer des rapports d'autorité virile basés sur la soumission et l'humiliation) qui les rend peu accessibles à une démarche de prévention. Selon les auteurs, les préservatifs, bien que nécessaires, resteraient une parade limitée contre les risques de contamination sexuelle par le VIH dans ces cas-là.

Les résultats de l'étude de type focus groupe new-yorkaise citée plus haut [33] sont tout à fait révélateurs de la réalité de pratiques et des risques sexuels en prison (sous réserve d'une sur-représentation de personnes à risque du fait du faible échantillon et du mode de recrutement). D'après les personnes interrogées (33% de séropositifs au VIH, et 44% d'UDIV), il s'avère que des rapports sexuels ont lieu entre détenus hommes (de type oral, anal, ou masturbatoire, plus souvent sous la contrainte que ce n'est le cas chez les femmes, non nécessairement entre hommes s'identifiant comme homosexuels), entre détenues femmes (de type oral, vaginal et anal avec utilisation et partage de godmichets, masturbatoire), entre surveillants hommes et détenues femmes (sur un mode plus ou moins consentant, souvent pour bénéficier d'une protection et/ou d'avantages en nature -produits de consommation, petits services-), plus rarement entre surveillantes femmes et détenues femmes. L'utilisation de préservatif est souvent impossible, les femmes n'y ayant pas droit (certaines d'entre elles utilisent des gants en plastic ou des morceaux de nappe en plastic) et les hommes, qui y ont théoriquement droit, n'osant pas en réclamer du fait de l'homophobie ambiante et de la crainte de représailles (certains préfèrent recourir au doigt de gant de plastic et au savon).

Pratiques et risques liés au tatouage et au piercing

Quelques études ont clairement établi la possibilité de transmission du VHC [39-40] et du VHB [41] [42] par le tatouage ou le piercing [43] en documentant très sérieusement des cas de contaminations liés à ces pratiques. En revanche, même si on sait que le risque théorique n'est pas nul, il y a peu de données sur les risques de contamination au VIH par le tatouage. Certaines études comme celle menée auprès de détenus dans un centre de détention du Québec [12] ont plutôt tendance à ne pas retrouver d'association significative entre tatouage en prison et séropositivité au VIH.

En terme de fréquence, environ 20 % des prisonniers interrogés lors de l'étude multicentrique européenne [35] déclarent avoir été tatoués en prison au cours de leur vie. En outre, cette pratique serait significativement plus élevée parmi les UDIV qui tendent à cumuler ainsi les risques infectieux (29 % chez les UDIV vs 16% chez les non-UDIV). En effet, quel que soit le pays considéré, les détenus concernés ajoutent n'avoir jamais utilisé de matériel à usage unique, ni recouru à des méthodes de désinfection correcte du matériel (eau chaude ou chauffage à la flamme).

Dans l'étude de Crofts [13] sur les facteurs de risques infectieux chez les détenus d'une prison à Victoria (Australie), 33 des 55 UDIV interrogés portaient de multiples tatouages, dont 20 avaient été tatoués au moins une fois en prison, 5 plus de 50 fois, et 3 plus de 200 fois. Le matériel utilisé en prison allait de l'aiguille à coudre au rasoir électrique, la plupart du temps après avoir déjà servi (84%). Souvent, l'encre à tatouer avait été utilisée par plusieurs personnes qui se servaient dans le même encrier. Pour expliquer leur pratique de tatouage, les détenus évoquaient l'ennui, la pression des autres détenus, et/ou le besoin d'être perçu comme "cool" et "intégré". La plupart de ces UDIV tatoués s'étaient fait également percer la peau (nez, oreilles seins) dont seulement 6 par un professionnel. Ceux qui n'avaient pas eu recours à un professionnel s'étaient percés la peau, seuls ou aidés d'un autre UDIV, avec une aiguille à coudre, des pin's, ou un morceau de grillage en cuivre, soit en ne prenant aucune précaution, soit en chauffant l'aiguille, soit en la désinfectant ou en l'essuyant.

Concernant les autres motivations des détenus à se faire tatouer, l'ONUSIDA [4'] cite les pratiques de fraternité par le sang, rendant insuffisante la seule désinfection ou utilisation de matériel propre pour réduire les risques infectieux, et souligne ainsi l'importance de l'information dans ce cas particulier.

 

Stratégies de réduction des risques


Mise à jour le 21 janvier 1998 Edition : Denis COULOMBIER d.coulombier@invs.sante.fr
Webmestre : Lionel PLENEL webmestre@invs.sante.fr


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