Usage de drogues

Usage de drogues, sexualité, transmission du virus VIH,
hépatites B et C et réduction des risques en prison
à travers le monde


 

STRATEGIES DE REDUCTION DES RISQUES EN PRISON

En plus de restaurer un lien entre le sanitaire et le social [9], l'incarcération pourrait offrir l'occasion d'informer, d'éduquer et de traiter les UDIV détenus, ceci d'autant plus opportunément qu'il s'agit d'usagers généralement à haut risque de contamination, n'ayant pas recours aux structures d'aide et de réduction des risques à l'extérieur [8], [12], [44]. Par ailleurs, compte tenu de la potentialisation des risques infectieux en rapport avec la détention, la majorité des auteurs s'accordent à penser qu'il est nécessaire, à la fois du point de vue des usagers de drogues et de celui des non-usagers avec lesquels ils peuvent être en contact, d'impulser des actions pour réduire les risques infectieux lors de l'incarcération. Cependant, au delà des aspects purement légaux (interdiction d'objet dangereux en détention (1), répression de l'usage de stupéfiants (2)), la question des représentations en prison, "caisse de résonance" des fantasmes et des a priori de la société, rend bien plus difficile encore l'introduction et la généralisation de telles initiatives.

(1) Article D 273 du code pénal
(2) Loi du 31 décembre 1970

Gestion des risques relatifs à la drogue

Schématiquement, on distingue, en prison comme à l'extérieur, deux catégories d'actions pour lutter contre les risques liés à l'usage de drogue [Tableau II], l'une relevant d'un abord répressif (lutter contre la consommation de drogues), l'autre cherchant plutôt à réduire les conséquences de cette consommation (gérer les risques liés à l'usage).

Outils de lutte contre la drogue en prison
    a) Contrôle urinaire obligatoire
S'inspirant de l'exemple Nord-américain, des tests de détection urinaire des toxiques sont réalisés aléatoirement chez les détenus de toutes les prisons d'Angleterre et de Galles depuis mars 1996. Dans une étude présentée lors de la dernière conférence internationale sur le Sida, des chercheurs anglais ont cherché à évaluer l'intérêt et la rentabilité de ce dispositif alors qu'il n'était encore testé à titre expérimental que sur 7 prisons [45]. Après avoir rappelé que pour être représentatifs, ces tests devaient concerner un nombre minimum de détenus et être répétés dans le temps, condition méthodologique non négligeable en terme économique puisqu'en moyenne, le coût mensuel de ce programme dans une prison de 500 détenus s'élève entre 200 000 et 250 000 FF (équivalent de l'enveloppe Santé dans ces prisons), les auteurs concluaient que ce dispositif pouvait au moins servir à détecter les changements éventuels que sa mise en place dans les prisons était susceptible d'entraîner. Si ces changements consistaient en une diminution globale de la consommation de drogues illicites et des conduites agressives des détenus entre eux et à l'encontre des surveillants (comme c'était le cas sur certains sites de l'évaluation), le dispositif de dépistage pourrait être considéré comme bénéfique et son coût amorti par son efficacité. En revanche, si, comme c'était le cas sur certains autres sites, les changements observés traduisaient une augmentation des risques liés à l'usage comme l'accroissement de la consommation des drogues dures au dépend du cannabis, du fait de leur moindre détectabilité (héroïne et cocaïne dépistables pendant trois jours en moyenne contre plusieurs semaines pour le cannabis), il faudrait remettre cette stratégie en question, tout au moins discuter l'intérêt du dépistage du cannabis (cher, détectant un produit n'exposant à aucun risque particulier, mais dont la positivité est sanctionnée comme les drogues dites dures).

Une autre étude menée peu après dans les prisons écossaises de Lowmoss et d'Aberdeen [46] conclue que les dépistages urinaires qui y sont pratiqués 5 jours sur 7 sous-estiment largement le nombre d'UDIV incarcérés (dans une proportion d'un tiers, voire deux) et donc les besoins d'outils de réduction des risques des détenus du fait de la courte durée de détectabilité de l'héroïne (pour réduire les risques de dépistage positifs, les UDIV détenus s'injectent plutôt le week-end).

    b) Unités Sans Drogue
Aux Pays-Bas [47], où 50% de la population carcérale a des antécédents de toxicomanie dure, les Unités sans Drogues existantes sont censées offrir aux détenus dépendants (UDIV, alcooliques) volontaires et motivés, une prise en charge intracarcérale particulière. Les objectifs de ces USD sont d'abord de protéger les UDIV qui le désirent d'une confrontation possible à la drogue durant leur détention par l'isolement et des propositions d'activités multiples. Il y également une intention de soins et de réinsertion à plus long terme à travers l'instauration de soins spécifiques assurés par une équipe polyvalente spécialisée (acteurs de soins, travailleurs sociaux et surveillants) et la recherche d'une continuité de la prise en charge à la libération. L'évaluation de deux de ces USD entre 1991 et 1993, portant sur 178 UDIV héroïnomanes et cocaïnomanes, a montré un moindre recours aux drogues durant l'incarcération sous le régime du contrôle urinaire obligatoire (jugé indispensable par les auteurs), et une réelle continuité de la prise en charge médico-sociale de ces détenus (42% vs 8% chez autres UDIV incarcérés). Cependant, les auteurs ne relèvent pas de différence notable à long terme quant à l'abus de drogue, la récidive délinquante, et l'exclusion sociale.
Dans le même esprit, les prisons suédoises [48] proposent aux 30 à 40% d'UDIV qui y sont régulièrement détenus un isolement (avec contrôle urinaire obligatoire) et une prise en charge plus adaptée à leur problème de dépendance. Ce dispositif, qui vise également à protéger les détenus non-UDIV des UDIV, repose sur le volontariat et offre, en plus de soins et d'activité diversifiées (dont l'éducation à la réduction des risques), la possibilité de passer moins de temps en cellule (sorties, permissions) et de recevoir plus de visites familiales. Les sevrages initiés en prison peuvent parfois être poursuivis à l'extérieur, en institution ou en famille, et entraîner une libération anticipée. Le plus ancien programme suédois de ce type (6 quartiers de 12 détenus et une unité prélibération de 15 détenus), qui fonctionne depuis 1978 dans la prison de Österaker [49] propose aux UDIV volontaires et rigoureusement sélectionnés (anamnèse détaillée, contrôles urinaires obligatoires, signature d'un contrat) un plan de traitement individuel, encadré par des horaires stricts (7h-17h, 5j/7j), requérant une participation active des intéressés à des activités culturelles et récréatives, à des réunions et des actions de prévention dans les écoles sur le thème de la drogue et de l'addiction. Lors de séances de thérapie de groupe, les UDIV analysent et commentent les diverses situations à risque auxquelles ils ont été confrontés à l'extérieur (avant leur détention et durant leurs permissions) ainsi que les moyens d'y faire face. En plus de recevoir 6 heures de visites familiales pendant les week-ends, la plupart d'entre eux peut bénéficier d'un placement dans des familles d'accueil, 7 à 10 mois avant leur libération effective.
L'évaluation de ce programme, menée sur 2 ans à partir du suivi des UDIV libérés, fait état de taux de réussite (pas de récidive délictueuse) entre 50 à 70% (contre des taux de récidives observés chez les UDIV n'ayant pas suivi ce type de programme de l'ordre de 50%). Bien que ces résultats soient régulièrement mis en doute (que recouvre le succès annoncé en terme de soins, de réinsertion et de sortie de la toxicomanie ?), les auteurs concluent à l'efficacité de ce programme, sous réserve d'un contrôle environnemental sans faille dans la prison (nécessité d'un travail d'équipe, contrôles urinaires indispensables, qualité des relations entre UDIV, personnels soignants et surveillants, importance des rapports de confiance, implication et insertion effectives des institutions et familles d'accueil concernées dans le plan de traitement individuel). En terme de rentabilité, ils ajoutent que l'économie engendrée par les faibles taux de récidives compense les coûts importants de ces programmes (mobilisation de personnels et de moyens plus élevée que dans les autres prisons).

Au total, il semble qu'à travers les exemples présentés ci-dessus, les USD, comme d'ailleurs les contrôles urinaires tels qu'ils sont habituellement réalisés, soient des dispositifs très coûteux et très lourds à mettre en place, pour un bénéfice discutable en terme d'efficience.

Réduction des risques liés à l'usage de drogues

    a) Eau de Javel
Eu égard aux fortes probabilités de contamination par le VIH, VHB, et VHC en prison l'accès à un désinfectant efficace semble constituer l'option minimale de réduction des risques en prison.
En Europe, les prisons de 9 pays sur 32 délivrent de l'eau de Javel (28%), de façon assez variable au sein d'un même pays [4]. Un des obstacles à sa distribution est que l'eau de Javel, en plus de constituer un outil de réduction des risques supposant la reconnaissance de pratiques d'injection en prison, pourrait être utilisée comme un moyen d'agression de soi ou des autres détenus et surveillants, bien qu'à ce jour, aucune publication ne mentionne d'incidents de ce type [2]. Quand elle est accessible, l'eau de Javel n'est pas toujours dosée à des concentrations efficaces, et pratiquement jamais accompagnée d'un mode d'emploi sauf en Suisse ou en Espagne, par exemple, où elle est distribuée dans un Kit pharmacie avec des recommandations écrites.
Dans la prison de Malsqui (Canada), où les auteurs ont recensé a posteriori des pratiques de tatouage chez 57 % des répondants, de piercing chez 21% d'entre eux et d'injection de drogue chez 50% d'entre eux, un programme pilote de distribution d'eau de Javel (avec le support d'une vidéo explicative) initié en 1994 [2] a fait l'objet d'une évaluation portant sur l'efficacité, la sécurité et la faisabilité de ce type d'action. Il s'avère que 45 % des participants à l'étude ont utilisé l'eau de Javel pour désinfecter le matériel d'injection, et plus précisément que 84% des UDIV qui s'injectaient en prison l'ont utilisé systématiquement avant injection. Par ailleurs, deux tiers des 40 % de surveillants qui ont participé à l'étude ont approuvé cette action, que les autorités fédérales ont finalement décidé d'étendre à l'ensemble des prisons canadiennes dans l'année qui a suivi. Les auteurs concluent donc à l'intérêt de ce programme en recommandant que soient respectées un minimum de conditions comme la formation et l'information des personnels pénitentiaires, une accessibilité facile et discrète des détenus à l'eau de Javel et la délivrance de recommandations pour une utilisation efficace.
Concernant la fréquence du recours à l'eau de Javel, l'étude de S. Gore réalisée sur les prisons de Lowmoss et Aberdeen du 11 au 30 octobre 1996 [46] a montré que 71 des 112 UDIV (64%) qui continuaient à s'injecter en prison avaient utilisé les comprimés d'eau de Javel mis à leur disposition de manière quasi systématique (258 utilisations pour 207 injections à Lowmoss et 221 utilisations pour 229 injections à Aberdeen).

Enfin, rappelons qu'au-delà des problèmes de faisabilité des programmes eau de Javel en prison et des limites de leur efficacité liées au manque de compliance des usagers (même après information) et aux réutilisations intensives du même matériel, une incertitude demeure quant à la réalité et aux conditions de l'efficacité de l'eau de Javel sur le VHB et VHC.

   b) Dépistage anonyme et volontaire
De nombreuses études épidémiologiques [50] insistent sur l'importance du dépistage VIH (et VHB), à la fois pour une meilleure connaissance de la situation (prévalence VIH/Sida) et des risques infectieux (incidence, cas de contamination intracarcérale [50]) en prison, et dans une optique de prise en charge et de réduction des risques infectieux lors de la détention. Dans la pratique, plusieurs écueils se présentent qui vont de l'inefficacité (trop peu de nouveaux cas pour un dispositif lourd et coûteux à gérer) et du caractère non éthique (obligatoire, sans garantie de confidentialité et de prise en charge en cas de séropositivité VIH) des dépistages instaurés à titre systématique, aux biais de participation des dépistages volontaires parfois proposés en dehors de tout suivi (pas de pré-post counselling) dans un contexte de discrimination potentielle ("biais de stigmatisation"). Dans son étude portant sur 32 pays d'Europe, le réseau européen, rien qu'en recensant les exemples officiels de discriminations à l'encontre des détenus séropositifs au VIH, cite des cas d'exclusion d'atelier de travail dans les prisons de 7 pays et de la cuisine dans 18 pays [4], (sans parler des attitudes plus violentes vis-à-vis des détenus séropositifs au VIH de la part des surveillants ou des codétenus).

Les conclusions du rapport canadien sur le VIH en prison [2] préconisent donc un accès accru au dépistage, volontaire, précédé et suivi d'un entretien personnalisé, dans des conditions garantissant la confidentialité, la non-discrimination et une prise en charge de qualité des séropositivités au VIH (et des malades du Sida). Pour les canadiens, cet accès au dépistage, assuré par des personnels qualifiés et neutres, doit s'inscrire dans une stratégie d'action globale reposant sur la formation et l'éducation des détenus et des personnels, l'élaboration de procédures en vue de protéger les soins médicaux prévoyant des cas exceptionnels de divulgation (décision de libération, menace pour codétenus et personnels de prison).

   c) Prise en charge médicale de la dépendance
Pour certains auteurs [6], les traitements de maintenance à la Méthadone constituent sans doute les meilleures actions de prévention qui puissent s'imaginer en prison, même si encore peu de pays les y ont introduits (cinq en tant que traitement de substitution, sept en tant que traitement du sevrage). La méthadone peut être prescrite à des fins de désintoxication, visant l'arrêt de l'usage de drogue, ou lors de période de pré-libération dans le but de favoriser des liens vers l'extérieur et à pérenniser ainsi la prise en charge initiée en prison [2].
Etant donné que la majorité des UDIV sont plus concernés par la prison que par la méthadone, la détention apparaît à certains comme une occasion privilégiée d'initier des traitements de substitution chez des usagers qui n'en bénéficient pas à l'extérieur. Ceci semble d'autant plus indiqué que, la méthadone diminuant la fréquence des injections et des actes délinquants, ce type d'initiative peut réduire les risques de récidives en plus des risques infectieux, cassant en quelque sorte le cercle vicieux toxicomanie/surpopulation UDIV incarcérés/risques infectieux. Mais les obstacles à l'introduction de la méthadone en prison sont nombreux. D'abord, on ne dispose que de peu de données d'évaluation sur la dispensation de méthadone en prison. Ensuite, comme c'est encore le cas à l'extérieur, il y a un a priori tenace qui fait que la majorité des personnels pénitentiaires mettent sur le même plan usage de drogue et maintenance à la méthadone : la méthadone est un stupéfiant dont la prescription contrevient à l'éthique d'abstinence prônée généralement par les autorités pénitentiaires. Enfin, les autorités pénitentiaires redoutent la lourdeur logistique des opérations en rapport avec la mise en place et le fonctionnement de programmes méthadone en prison.
Une étude espagnole [51] portant sur 123 patients en traitement depuis 6 mois dans le premier programme expérimental de maintenance à la méthadone dans la prison de "Modelo" (Catalogne) a tenté d'évaluer l'impact de ce dispositif sur les risques liés à l'usage de drogue. Les critères d'inclusion des patients étaient l'existence d'un traitement à la méthadone lors de l'incarcération et/ou l'existence d'une instabilité psychique et/ou l'existence d'un Sida déclaré. Quand la dose moyenne de méthadone prescrite par jour et par usager était supérieure à 50 mg, les auteurs ont observé une plus grande responsabilité sociale et une moindre instabilité psychomotrice des UDIV traités. En terme de risque, ces modifications générales du comportement se traduisaient par une nette réduction des overdoses, une diminution des pratiques d'injection de drogues et une baisse significative du partage de matériel en cas de poursuite de l'injection. En revanche, pour une posologie quotidienne inférieure à 50 mg/j, les auteurs ont constaté une reprise significative de l'usage de drogues à une fréquence et un niveau de risque tels qu'observés en dehors de toute prescription de méthadone. Les résultats de cette expérimentation, accueillie favorablement par la majorité des surveillants, ont abouti au maintien du programme méthadone dans cette prison avec un renforcement de l'équipe soignante (assistante sociale, psychologue) et un élargissement des critères d'inclusion aux UDIV séronégatifs et au UDIV séropositifs au VIH avec un taux de CD4< 100. En outre, une unité-dispensaire intermédiaire, située en dehors de la prison et réservée aux UDIV libérés sous méthadone, a été créée avec le soutien du ministère de la santé pour pallier transitoirement la pénurie de place dans les programmes méthadone extérieurs. Enfin, la prescription de méthadone à effet retardé (LAAM) depuis 1995 permet d'inscrire dans le programme environ deux fois plus d'usagers en utilisant les même locaux et les mêmes personnels (comte tenu de la réduction du nombre de prise hebdomadaire de méthadone).
En Australie, l'évaluation des programmes Méthadone des prisons de Nouvelles Galles du Sud proposés aux détenus déjà sous traitement avant d'être incarcérés (600 places pour 2000 demandes) semble également montrer une réduction des injections et du partage des seringues, et une diminution des contaminations. En comparant deux groupes d'UDIV détenus, Dolan [52] a en effet montré que les UDIV qui avaient reçu un traitement à la méthadone en prison s'injectaient moins et partageaient moins que les UDIV non traités, sous réserve que la méthadone ait été délivrée continûment pendant toute la période d'incarcération à des doses supérieure à 60mg.. Les auteurs ajoutent que la substitution médicale en prison, en réduisant les tensions et l'instabilité des UDIV, diminue également l'anxiété des surveillants (i.d dès qu'ils ont reçu une information claire et nuancée sur les effets de la méthadone).

Quelles que soient les évaluations, il semble que les posologies minimum efficaces de méthadone en prison sont globalement plus importantes qu'à l'extérieur et qu'elles ne font pas non plus l'objet d'une réduction progressive dans le temps comme c'est parfois le cas dans les centres spécialisés. Pour S. Gore, le problème des doses de méthadone délivrée en prison ne se pose effectivement pas dans les même termes qu'à l'extérieur puisque l'objectif principal est de réduire les pratiques d'injection plus que de d'aboutir à un sevrage complet.

   d) Autres traitements médical de l'usage de drogue
L'offre de traitement pour les usagers de drogue dans les prisons de Catalogne [51] comprend également des programmes de prescription de médicaments pour lutter contre les symptômes manque, des traitements avec des opiacés antagonistes (Naltrexone) et un régime de traitement fonctionnant sous la forme de communauté thérapeutique (identiques à celles qui existent à l'extérieur de la prison).
En Suisse, où depuis 1995 de l'héroïne est médicalement délivrée à plus de 1000 usagers avec des effets sur la criminalité et sur la santé qui semblent intéressants, un projet d'entretien à l'héroïne a été expérimenté dans la prison d'Oberschöngrün de septembre 1995 à décembre 1996 [2]. Les 8 détenus inclus dans ce projet devaient être âgés de plus de 20 ans, avoir été dépendants à l'héroïne depuis plus de deux ans, avoir déjà subi un traitement sans succès, présenter des "déficiences dans la sphère sociale" et avoir un temps encore suffisamment long à purger dans la prison. Ces UDIV, qui s'injectaient de l'héroïne 3 fois par jour sous contrôle médical, vivaient dans une unité séparée, travaillaient 7 jours sur 7, dès 5h30 du matin et participaient régulièrement à des discussions de groupe et à des séances de counselling psychosocial. Bien qu'aucune évaluation à long terme de cette expérience ne soit encore disponible, il semble que les participants aient, en augmentant considérablement leur performances au travail sans jamais poser de problème, suscité l'assentiment général du personnel pénitentiaire. De leur côté, les UDIV de l'étude ont apprécié la qualité du soutien médico-psychologique, mais ont également fait part de leur crainte de voir leur dépendance à l'héroïne augmenter ou de se retrouver dans une situation pénible à la fin du projet.

   e) Vaccination contre l'hépatite B
Selon l'étude multicentrique européenne [35], la vaccination contre le virus B est peu rapportée par les détenus dans les prisons européenne bien que beaucoup d'entre eux, qui semblent plus concernés par le problèmes des hépatites virales que du VIH, la réclament.

En France, un programme de vaccination contre l'hépatite B s'est déroulé de mars à décembre 1995 à la prison des Baumettes [53]. Sur les 391 détenus ayant participé à l'étude, 292 qui n'avaient aucune trace de contact ou d'infection par le VHB se sont vus proposer une vaccination contre l'hépatite B. Sur les 252 qui ont accepté (refus 2 fois plus important chez les UDIV), seulement 175 ont reçu la série de 3 doses immunisantes sur 3 mois (70 ayant été transférés ou libérés, 33 ayant finalement refusé avant la première vaccination, et 14 à la deuxième ou troisième). Après analyse et évaluation du programme, les auteurs ont conclu à la faisabilité, à l'acceptabilité et l'intérêt d'une immunisation contre l'hépatite B en prison, tout en souhaitant la mise au point de protocoles vaccinaux plus courts.
Dans les prisons d'Angleterre et du Pays de Galles, cette immunisation est théoriquement proposée aux détenus (et aux surveillants) qui en font la demande. En Ecosse, une étude de S. Gore [46] a évalué à 4% le taux vaccination contre l'hépatite B chez l'ensemble des détenus des prisons de Lowmoss et d'Aberdeen, et en Australie, N. Crofts a retrouvé des taux similaires (5%) dans la prison de Victoria [16], en précisant que cela représentait 4.5% des UDIV incarcérés.

   f) Accès aux seringues
Excepté de rares cas (3 en Suisse, 3 en Allemagne), et bien que cela soit sérieusement à l'étude en Espagne et en Australie [2], aucune prison du monde ne propose actuellement de distribuer des seringues stériles aux détenus (3). L'argument le plus couramment mis en avant est la contradiction essentielle entre cette mesure de réduction des risques (reposant sur la tolérance de l'usage de drogue) et son contexte de mise en œuvre (la prison, où les UDIV sont détenus pour des raisons liés plus ou moins directement à l'usage de drogues). Les associations de réduction des risques [2] [4'] dénoncent de leur coté une autre contradiction qu'elles estiment tout aussi fondamentalement exister entre la loi qui, par faute de moyen efficaces, expose les UDIV incarcérés à un risque de contamination par le VIH, VHB et VHC, et l'éthique, au nom de laquelle ces UDIV devraient pouvoir bénéficier des mêmes mesures de prévention qu'à l'extérieur (ce d'autant plus qu'en cas de poursuite des injections en prison, les risques infectieux y sont plus important qu'à l'extérieur).
Parmi les autres raisons opposées à l'introduction de seringues stérile en prison [6], il y a, comme c'est le cas à l'extérieur mais de façon particulièrement amplifiée, la crainte qu'une telle mesure accroisse le nombre d'injecteurs incarcérés, en incitant des UDIV qui se sauraient autrement abstenus, voire des détenus non UDIV, à consommer de la drogue par voie intraveineuse. Dans leur ensemble, les administrations pénitentiaires estiment de surcroît que la distribution de seringues revient littéralement à "armer les détenus" qui peuvent s'en servir pour menacer ou agresser les surveillants ou leurs codétenus, bien que cela ne se soit qu'exceptionnellement produit (1 cas recensé dans la littérature internationale d'utilisation d'une seringue détenue clandestinement par un UDIV comme arme en prison aux Etats Unis).
Malgré la quasi-universalité de cet argumentaire, plusieurs expériences de mise à disposition de matériel stérile en prison ont été initiées depuis quelques années en Suisse et en Allemagne. La première distribution de seringues en prison a eu lieu officieusement dans le centre pénitencier d'Oberschöngren (canton de Solothurn, Suisse) en 1995, sous l'impulsion indépendante du médecin de la prison, excédé par l'absence dramatique d'outils de réduction des risques à proposer aux 25% UDIV détenus qui continuaient à s'injecter en prison [2] [10]. Soutenue secondairement par le directeur de la prison, cette initiative, qui se poursuit depuis 2 ans à Oberschöngren, suscita de la part des autorités cantonales de Berne la mise en place pour un an d'un programme expérimental de réduction des risques dans la prison de femmes de Hindelbank (110 détenues ayant reçu à leur entrée en prison une seringue stérile sans aiguille) comportant, outre un accès facilité aux préservatifs et la constitution de petits groupes de discussion, la distribution unitaire d'aiguilles stériles (en échange des seringues usagées) par le biais d'automates (6) ou du service médical de la prison. D'un point de vue réglementaire, si la possession de matériel d'injection n'était pas sanctionnée, la détention et/ou la consommation de drogues objectivées lors de fouilles et de tests urinaires faisaient toujours l'objet de sanctions disciplinaires.
Durant 12 mois, 5335 seringues furent ainsi échangées (0.2 seringues/détenue/jour). L'impact de ce programme sur le niveau de risques VIH et VHB et la consommation de drogues fut évalué au cours d'une série de 4 entretiens semestriels. Il en ressort tout d'abord que la proportion des UDIV actifs en prison (héroïnomanes et cocaïnomanes) est demeurée stable (40%), comme le taux des injecteurs parmi ces UDIV (70%). En revanche, le taux de partage a régulièrement chuté passant de 50% (8/19) à J0 à pratiquement 0% (1/19) à J365. Aucune séroconversion au VIH ou au VHB n'a été observé pendant cette période, ni aucun abcès ni aucun acte violent. Devant ce constat (et malgré les faibles effectifs de l'étude), les autorités ont décidé la poursuite du programme dans son intégralité.

(3) Cas particulier du Danemark où une seringue stérile est remise à la libération [4]

Les promoteurs du projet d'Hindelbank en ont conclu qu'en matière de RDR en prison, les recommandations des ONG étaient de peu de poids mais que la position (et l'indépendance) des autorités sanitaires était d'une grande importance dans l'énoncé des problématiques et des propositions qu'elles appelaient tout comme la consultation et l'implication des personnels de prison dans la décision de passer à l'action.

Après Hindelbank, d'autres programmes d'échange de seringues ont vu le jour en Suisse dans une prison d'hommes à Genève (depuis le 01/03/96) ainsi qu'en Allemagne dans la prison de femmes de Vechta (depuis le 15/04/96), dans la prison d'hommes de Hambourg (depuis le 01/05/96), et dans la prison d'hommes de Lingen (depuis le 15/07/96), mais à ce jour nous n'avons pas retrouvé de publications évoquant de près ou de loin l'évaluation de ces PES.

   g) Education/information
Dans son étude portant sur 32 pays d'Europe, le réseau Européen montre que dans 61% des pays une information est proposé aux détenus : matériel écrit dans 29 cas sur 32, groupes de discussion dans 26 cas sur 32, counselling dans 16 cas sur 36, méthode audiovisuelle 20 cas sur 32, théâtre au Danemark, pharmacies de poche avec information en plusieurs langues distribuées en Suisse [4].

Comme cela a déjà été dit, une information sur le VIH/Sida doit idéalement être délivrée à toute personne en rapport avec la prison : les détenus, bien sur, mais aussi les personnels de prison, voire même pour certains auteurs, les visiteurs.

Concernant l'information chez les détenus, il ressort des focus groupes de Mahon [44] que ceux-ci préfèrent la recevoir d'une personne, plutôt que d'un manuel ou d'une vidéo. Par ailleurs, vu la grande diversité des origines et des profils des détenu(e)s incarcéré(e)s, il est préférable de cibler l'information, ce qui sous-entend une connaissance des différents contextes culturels où les risques qu'on cherche à réduire sont pris. Un counselling prélibération, abordant des situations à risque précises et concrètes, peut permettre de refaire un point au moment où les risques sont importants.

Dans l'idéal, l'accès à l'information et aux différents moyens/structures de prévention devrait se poursuivre en continuité avec l'incarcération, ce qui suppose une collaboration organisée et cohérente entre les services administratifs et sanitaires de la prison et les institutions et associations extérieures spécialisées dans la lutte contre le VIH.

En plus de montrer qu'une information dispensée par des professionnels peut diminuer le niveau de prise de risque chez les UDIV détenus [44], de nombreux auteurs soulignent l'intérêt des programmes de promotion par les pairs. Le rapport canadien [2] parle d'inciter les détenus, en leur donnant les moyens, à élaborer leur propres programmes d'information et de counselling en liaison avec des professionnels de la prévention du VIH, extérieurs à la prison pour certains.
Les auteurs de ce rapport citent ainsi un programme pilote d'éducation par les pairs mené au Canada en 1995, au sein duquel des détenus étaient sélectionnés et formés pendant 4 semaines (6h/j, 5j/7j) pour devenir éducateurs responsables de la prévention VIH/Sida. Tous les détenus sélectionnés ont suivi la formation dans son entier, et ont ensuite organisé des sessions d'information pour les autres détenus. Ces sessions dispensées par les pairs ont été évaluées et ont montré selon une méthode de type KABP (Knowledge, Attitude, Beliefs, Practices) qu'elles avaient un véritable impact sur le niveau d'information des autres détenus.

Gestion des risques sexuels

Lors de sa dernière étude, le réseau Européen a recensé 24 prisons où des préservatifs étaient proposés à des moments variables selon les pays : en semi-liberté (16/32), en détention (22/32), les visites conjugales (14/32) et la libération (17/32) [4]. Hormis le Canada, la disponibilité de cet outil de réduction des risques est bien moindre dans les pays Anglo-saxons (Etats-Unis d'Amérique, Australie, Angleterre, Ecosse), où il est soit peu soit pas du tout proposé aux détenus. Quels que soient les pays, l'accès aux préservatifs semble être rarement aussi facile et discret que le recommandent les divers rapports ou documents officiels qui en autorisent ou préconisent la distribution en prison. Il arrive ainsi que, malgré une disponibilité institutionnelle, l'utilisation de préservatifs demeure quasiment impossible, soit que les détenus n'osent pas en réclamer du fait de l'homophobie ambiante et de la crainte de représailles [6], [33], soit que les rapports sexuels se déroulent dans un contexte de contrainte inaccessible à la prévention.

Compte tenu de la réalité des rapports sexuels en prison, et du risque élevé de transmission de maladies qu'ils comportent, "l'ONUSIDA estime qu'il est vital que les prisonniers aient facilement et discrètement accès à des préservatifs ainsi qu'à des lubrifiants. Cela doit être fait par le biais de distributeur automatique ou du service médical de la prison" [4'].

Gestion des risques liés au tatouage et au piercing

Si certaines publications évoquent le problème des risques liés au tatouage et/ou au piercing, nous n'en avons retrouvé aucune qui fasse état de mesures spécifiques (atelier de tatouage, mise à disposition de pistolet à tatouer, ...) effectivement mises en place en prison pour y pallier (4).
Certains l'ont peut être déjà fait

Dans leur enquête respective sur les conduites à risques en prison, N. Crofts en Australie [13] et M. Rotily en France [35] ont demandé que soient mis à la disposition des détenus qui le demandent du matériel à tatouer à usage unique (Crofts), et des désinfectants accompagnés de leur mode d'emploi et que soient programmées l'ouverture et l'animation d'ateliers de tatouage en prison (Crofts, Rotily).

En plus de l'eau de Javel, l'ONUSIDA [4'] ajoute que "fournir des pistolets à tatouer constitue un expédient simple", d'autant plus que "le tatouage est généralement considéré comme une pratique plus acceptable que l'injection de drogues" (en Europe, près de 30% des surveillants seraient tatoués). De ce fait également, l'ONUSIDA souligne que "l'eau de Javel pour l'équipement de tatouage pourrait constituer un moyen d'introduire dans les prisons qui y sont encore réticentes l'option eau de Javel pour les toxicomanes qui s'injectent des drogues".

  Synthèse et conclusion


Mise à jour le 21 janvier 1998 Edition : Denis COULOMBIER d.coulombier@invs.sante.fr
Webmestre : Lionel PLENEL webmestre@invs.sante.fr


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